谁都希望自己的孩子能被世界温柔以待，生活过得简单、幸福、快乐。但肺炎，从不会善待我们的孩子，也从不会可怜辛苦哺育宝宝的家长们，更不会对奋战在一线的医生们示弱。在宝宝越来越虚弱，或者治疗力度不够时，轻症肺炎会毫不客气地转成重症肺炎，给宝宝无情的打击，挑战宝宝的身体承受能力。

　　重症肺炎的诊治过程

　　重症肺炎，除呼吸系统症状外，其他系统，如心血管系统、神经系统、消化系统等受累明显，全身中毒症状重，而且由于发病急、病情重、病程长，如抢救不及时或治疗不当均可造成死亡。通常情况下，早产儿、低体重儿，以及患有先天性心脏病、先天性畸形、营养不良或有遗传代谢病的宝宝患有肺炎之后容易发展成重症肺炎。说通俗点，重症肺炎是找“软柿子”捏。

　　在临**，我们诊断小儿重症肺炎要看关键的两点：第一，是不是有严重的通气、换气功能障碍；第二，是否出现低灌注、休克或多脏器功能障碍。如果有其中一点，我们就会诊断宝宝为重症肺炎，并施行重症肺炎的治疗方案：

　　控制炎症抗感染越早越好，联合用药，足量、足疗程，静脉给药，根据病原体选择敏感药物。

　　改善肺的通气功能保持呼吸道通畅，必要时可给予无创或有创机械通气治疗，缓解呼吸肌疲劳。

　　对症支持治疗密切监测患儿生命体征；退热；咳喘给予止咳化痰平喘药；给予氧疗及雾化吸入；烦躁不安时可适当给予镇静剂；可给予增强机体抵抗力和免疫力的药物；纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱；对于病情较长或病情危重患儿，应注意加强营养，防止发生营养不良。

　　防治并发症重症肺炎可出现多系统受累，常见的如腹泻、呕吐、腹胀等，较严重的有呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、脓胸、脓气胸及脑膜炎等。因此，应密切监测患儿病情，及早发现并发症，给予相应治疗。

　　缺氧，是肺炎患儿致命的因素之一，缺氧患儿多有如下表现：

　　呼吸困难呼吸费力，表现为鼻扇及三凹征，呼吸急促或病重患儿呼吸无力。

　　心率和血压改变心动过速、血压增高是早期缺氧的表现，如果缺氧不能改善，心率、血压可出现下降。

　　烦躁不安严重急性缺氧的表现，肺炎患儿出现原因不明的烦躁时应注意存在缺氧的可能，如缺氧不能及时改善，严重者可引起昏迷、惊厥。

　　皮肤色泽改变口周发青、面色青灰或口唇甲床发绀是严重缺氧的表现，家长和医护人员都应密切注意观察患儿皮肤黏膜情况，及时给予氧疗，改善缺氧。

　　重症肺炎并发症的处理方案

　　1．小儿肺炎伴腹胀

　　腹胀是肺炎患儿常见的伴发症状，主要表现为腹部持续膨胀并有张力。严重者可致横膈上升，压迫胸部，影响呼吸功能，加重肺炎患儿的缺氧症状。那么，肺炎患儿为什么会出现腹胀呢？原因如下：

　　水电解质紊乱肺炎患儿由于发热、呕吐、腹泻、进食减少等，可出现电解质紊乱，主要为低钾血症，导致低钾性肠麻痹而出现腹胀。

　　消化功能失调发热、缺氧、细菌毒素可引起微循环障碍及血液再分配受阻，致消化功能失调，肠管扩张无力而腹胀，肺炎感染严重时可出现中毒性肠麻痹。

　　肠道感染由于抗生素的使用导致肠道菌群紊乱，正常的肠道大肠杆菌消失或明显减少，而其他菌群大量繁殖。另外，由于缺氧、缺血等影响，使肠黏膜对病原抵抗力下降，易出现肠道感染。

　　临床处理肺炎伴腹胀患儿的方法：

　　生活护理抬高床头，减小腹腔脏器对横膈的压力。减食或半流质饮食，中毒性肠麻痹的患儿应禁食。

　　对症处理可给予胃肠减压、肛管排气，对低钾所致腹胀给予补钾治疗。

　　2．小儿重症肺炎合并心力衰竭

　　患重症肺炎的婴幼儿及合并先天性心脏病的肺炎患儿，常易发生心力衰竭。肺炎时发生心力衰竭的机制主要有三方面：

　　肺动脉高压肺炎缺氧引起肺动脉高压，使右心室后负荷增加。

　　心肌损害炎症导致心肌损害，收缩力减弱，心脏排血量减少。

　　水、钠潴留患肺炎时，抗利尿激素分泌物增多，尿量减少，钠、水潴留，血容量增多，心脏负荷会加重。

　　临床治疗肺炎合并心力衰竭的方法：

　　生活治疗患儿应卧床休息，尽量避免烦躁、哭闹，必要时可应用镇静剂；给予易消化及营养丰富的食物；吸氧。

　　病因治疗积极控制感染。对于肺炎患儿有巨大室间隔缺损、动脉导管未闭，又合并心力衰竭时，应在控制心力衰竭、肺炎后治疗先天性心脏病。由于近年来介入疗法和心脏微创手术的开展，对于上述先天性心脏病合并心力衰竭药物治疗效果不佳时，也可先治疗先天性心脏病。

　　正性肌力药包括洋地黄类药物，儿科以地高辛为首选。对肺炎合并心力衰竭有血压下降者，可使用多巴胺或多巴酚丁胺。此外，磷酸二酯酶抑制剂，如米力农亦在临床中应用。

　　利尿剂常用噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂。

　　血管扩张剂主要用于心室充盈压增高的患儿，常用的如酚妥拉明。

　　血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂常用的如卡托普利。

　　β-受体阻滞剂如美托洛尔。

　　保护心肌使用营养心肌及改善心肌代谢的药物，如磷酸肌酸、辅酶Q10等。

　　3．小儿重症肺炎合并急性中毒性脑病

　　急性中毒性脑病是重症肺炎常见的并发症之一，是导致重症肺炎呼吸衰竭加重和死亡的主要原因。发病机制目前认为主要是因为缺氧使得脑血管**，引起脑血流严重不足，进一步加重脑组织缺氧，导致脑组织代谢紊乱及脑水肿。此外，病原体产生的毒素对中枢神经系统的损害可引起脑血管微循环障碍。

　　由于脑部病变的轻重程度不同，故急性中毒性脑病的临床表现多种多样。患儿可表现为头痛、呕吐、烦躁或嗜睡、面色苍白、惊厥，甚至昏迷。脑脊液检查除压力增高外，其余无明显异常。

　　小儿重症肺炎合并急性中毒性脑病的治疗方法：

　　积极治疗原发病对于昏迷病人应吸痰，保持呼吸道通畅，及时吸氧，减轻脑水肿，必要时行气管插管。

　　脱水治疗常使用甘露醇降低颅内压、减轻脑水肿。同时还可应用利尿剂，记录出入量，使患儿处于轻度脱水状态。

　　止痉尤其是癫痫持续状态时必须及时控制发作。病情稳定后此类药物应逐渐减量，以免引起不良反应。

　　肾上腺糖皮质激素有快速减轻水肿的作用，宜短期使用。

　　抗氧化剂如维生素E、维生素C及叶酸等，对本病代谢障碍有好处。

　　恢复脑细胞功能可使用神经节苷脂、胞二磷胆碱等。

　　必要时使用糖皮质激素

　　重症肺炎患儿，在出现如下情况时，医生会使用糖皮质激素治疗：

　　——严重喘息、呼吸困难或呼吸衰竭；

　　——感染中毒症状严重、中毒性休克、中毒性脑病（脑水肿）、中毒性心肌炎；

　　——胸膜有大量渗出；

　　——在应用足量抗生素的同时，可加用糖皮质激素治疗。

　　治疗效果取决于哪些方面？

　　当肺炎诊断明确，开始进行治疗时，作为患儿家长，最关心的莫过于以下几方面：我的孩子什么时候能痊愈？怎么能让孩子的病好得更快一些？为什么现在用了药却依然没有好转呢？其实，肺炎治疗效果的好坏取决于多个方面。

　　感染病原的毒力感染病原的毒力强弱不同，导致病原感染后引起的临床表现的轻重不一，如有些病原感染后仅仅引起上呼吸道感染，而有些病原则易导致严重的下呼吸道感染。即使为同一种病原，不同血清型亦可引起轻重不同的临床症状。

　　患儿自身免疫功能患儿自身的免疫功能在肺炎的治疗效果中起到重要的作用。患儿自身免疫功能差，如先天性免疫缺陷病的患儿，或者因为使用糖皮质激素或免疫抑制剂而出现后天性免疫功能降低的患儿，易出现重症感染及感染治疗效果欠佳的情况。

　　诊治是否及时这一点对于重症肺炎的患儿尤为重要。重症肺炎往往起病急，病情进展快，常常伴有多系统功能不全甚至衰竭，因此，及早有效的治疗是决定治疗效果的重要方面。而重症感染的患儿常常有一定的临床特点，需要家长及时识别，如出现高热不退、精神萎靡、嗜睡、烦躁、惊厥、面色苍白、呼吸急促、呼吸困难等表现时，家长一定要带患儿及时就诊。

　　抗生素使用是否得当对于细菌感染，抗生素的使用是药物治疗中最重要的方面。抗生素的选择是否合理直接影响到药物的治疗效果。因此，在临床中，我们要尽可能地明确病原，根据病原学及药敏试验合理选择抗生素。

　　其他方面如护理人员应注意屋内通风换气、消毒隔离、减少探视等，避免患儿二次感染；勤翻身拍背，帮助患儿排出分泌物；给予合理营养的饮食，帮助患儿身体康复。

　　治疗结束后一定要复诊

　　肺炎患儿治疗结束后还是建议复诊的。因为一些患儿出院时或是末次就诊时肺部体征、影像学、肺功能，以及生化、凝血等指标未完全恢复正常，通过复诊查体及复查相应辅助检查，可以对患儿肺炎恢复情况进行评估。

　　有的患儿出院后或停药后病情有可能出现反复或变化，通过复诊时查体及血常规、影像学等检查可以及时发现问题，及时治疗。再有一些重症肺炎可能会留有后遗症，如闭塞性细支气管炎、闭塞性支气管炎、肺不张、支气管扩张等，需要通过复诊对患儿的症状、体征有所了解，并通过胸部影像学、肺功能等检查对患儿预后进行监测及评估。

　　复诊的时间根据患儿肺炎情况而定，一般的肺炎1～2周后复诊。如果恢复得顺利，以后就不用复诊了，如果恢复不好，后面还要酌情复诊。一些重症肺炎患儿随诊的时间更长，可能要一两年或更长。

　　曹主任说

　　肺炎依据病情可分为轻症肺炎和重症肺炎。大多数肺炎均为轻症肺炎，经过治疗后均能痊愈，不危害儿童的生命健康，对其生长发育及远期生活质量无影响。但是婴幼儿合并基础疾病如营养不良、先天性心脏病，患重症肺炎时有可能危及生命，在恢复期有可能遗留并发症，如肺坏死、肺不张、肺脓肿等，均可能影响患儿生长发育及远期生活。还有一部分儿童，因其基础疾病如重症肌无力、脊肌萎缩、先天性心脏病等，可反复发生肺炎，直接影响其生活质量及预期寿命，故应积极预防感染，积极治疗原发病，加强呼吸道护理，改善生活质量。